El Colegio de Médicos de Cantabria a través de Médicos y Pacientes recoge una entrevista a la viróloga e inmunóloga Margarita del Val publicada en la web del CSIC en la que exhorta a no relajar las medidas sanitarias ante la cuarta ola de la pandemia y explica la eficacia de las vacunas contra el SARS-CoV-2

La viróloga Margarita del Val no tiene dudas: empezamos 2021 con lo que para ella es la cuarta ola –no la tercera– de la pandemia. El escenario es complejo y las cifras de contagios y hospitalizaciones van al alza. Sin embargo, el comienzo del programa de vacunación nos sitúa en “el principio del fin”. Las vacunas de Pfizer y Moderna “son seguras y eficaces, lo que permite decir que a muchos meses vista esto irá remitiendo”, afirma del Val. Pero a la vez existen incógnitas: una vez vacunada una persona, ¿cuánto dura la inmunidad? ¿Protegen estas vacunas de la infección o solo evitan que desarrollemos la enfermedad? ¿Habrá otras más eficaces? Mientras llegan las respuestas, del Val, que trabaja en el Centro de Biología Molecular Severo Ochoa (CSIC-UAM), lanza mensajes claros. “Habrá más vacunas”, pero “poder proteger ahora y evitar las muertes de los próximos meses no es negociable”. Insiste además en que, para entrenar bien al sistema inmunitario, “hay que ponerse las dos dosis de la vacuna”. Como coordinadora de la Plataforma de Salud Global del CSIC, la investigadora habla del “esfuerzo inédito” de la institución para aportar soluciones a la crisis sanitaria.

Después de muchos meses de pandemia, ¿cómo describiría el momento actual desde el punto de vista epidemiológico? El comienzo del programa de vacunación es esperanzador, pero estas Navidades han confluido varios factores adversos.

Estamos en el peor momento en cuanto a contagios porque han sido fechas de muchos contactos sociales a los que no estamos renunciando. Además, las bajas temperaturas hacen que realicemos muchas actividades en interior, y eso aumenta el riesgo de transmisión de virus respiratorios. Con este coronavirus en particular se ha cuantificado que el riesgo respecto a número de brotes y personas contagiadas es unas 10 veces superior en interiores mal ventilados que al aire libre. Eso es muchísimo. Casi todos los interiores están mal ventilados, salvo si son recintos muy grandes con poca gente. Los aforos están calculados para que haya una distancia de 1,5-2 metros entre personas, pero no se ha tenido en cuenta la ventilación.

A pesar de todo, la llegada de las vacunas ha arrojado un poco de luz.

Sí. Las vacunas de Pfizer y Moderna, que acaba de ser autorizada por la Unión Europea, son muy parecidas. Las dos son seguras y eficaces, lo que nos permite decir que a muchos meses vista la pandemia irá remitiendo. Ahora se va a vacunar a los sanitarios de primera línea y a todas las personas de las residencias de ancianos. Pero ahí solo está alrededor del 3% de toda la población mayor de 65 años española. Si vamos a vacunar al 3% de aquí a Semana Santa, habrá pandemia para rato, salvo que Moderna fabrique muchas vacunas, Pfizer acelere la producción y además baje la demanda en el resto del mundo. Si no, esto irá con cuentagotas.

¿Cuáles son los beneficios y los riesgos de las vacunas de Pfizer y Moderna o de otras similares que puedan llegar en los próximos meses?

Las dos son muy parecidas en su diseño y resultados. Ambas se basan en ARN mensajero [molécula que da instrucciones a las células para que fabriquen la proteína S del coronavirus y se genere una respuesta inmunitaria] que tiene que estar protegido porque es muy inestable. Eso dificulta las condiciones de conservación, sobre todo de la vacuna de Pfizer. Las dos tienen un perfil de seguridad altísimo porque, como urgía su desarrollo, se reclutó a más personas para los ensayos, que se han realizado con 5-10 veces más voluntarios que en otras vacunas. Llevamos desde mediados del siglo XX analizando las vacunas, su seguridad y sus efectos adversos. Son medicamentos que están más vigilados porque casi son los únicos para personas sanas. Las reacciones adversas se dan entre 6 semanas y dos meses después de recibir la dosis. Efectos a largo plazo no se han descrito prácticamente para ninguna vacuna. En resumen, estas son seguras y no tienen ningún efecto grave, al menos de acuerdo con los resultados en los más de 20.000 y 15.000 voluntarios vacunados por Pfizer y Moderna, respectivamente. Si hay un efecto adverso que solo ocurre en una persona de cada millón, obviamente aún no lo sabemos, por eso hay un plan de monitorización en el tiempo. Ahora se acaba de detectar que las reacciones alérgicas muy fuertes se dan en una de cada 100.000 personas vacunadas, y por ello se exige que los profesionales que vacunan estén preparados para neutralizarlas.

¿Qué diría respecto a su eficacia?

Las dos son muy eficaces a muy corto plazo. La eficacia se mide comparando a las 20.000 y 15.000 personas vacunadas con las 20.000 y 15.000 de los grupos de control, integrados por personas muy concienciadas que adoptan medidas de higiene, distancia, ventilación etc.; sin embargo, algunas, muy pocas, se exponen a la infección natural sin saberlo. De manera que los datos de eficacia están basados en menos personas, porque son pocas las que se han expuesto a la infección natural. Aun así, las dos vacunas han sobrepasado de largo las cifras a las que había que llegar para confirmar que su eficacia era buena. Su protección de los síntomas del coronavirus es muy alta, del 95%. Según pase el tiempo puede disminuir, pero para saberlo hay que esperar.

¿Estas vacunas son igual de eficaces para neutralizar los síntomas leves y los graves?

Los síntomas leves se producen por la acción directa del virus en nuestras células, sobre todo en la mucosa nasofaríngea y pulmonar. Los síntomas graves se dan cuando la persona tiene unas patologías previas con procesos inflamatorios; entonces, ante la presencia del virus, la respuesta inflamatoria persiste y ello provoca patologías en muchos órganos. Como son mecanismos distintos, las vacunas no tenían por qué proteger en ambas situaciones. Ahora se ha empezado a ver que sí protegen de síntomas graves. La de Pfizer cuenta con muy pocos casos graves, pero la protección es rotunda, de más del 90%, similar a la de síntomas leves. Moderna tiene más casos graves porque adoptó una estrategia distinta al reclutar a los voluntarios, seleccionando a personas de alto riesgo de exposición, sanitarios, trabajadores esenciales, etc. Dentro de estos grupos ha habido más personas que se han infectado y, por tanto, más casos graves, y los datos son muy convincentes. Respecto a los fallecimientos, solo ha habido uno, así que decir que protegen de la muerte es muy prematuro. La duda principal es el largo plazo: ¿Cuánto va a durar la protección? De momento, a quien me pregunta si da el consentimiento para que vacunen a su padre o su madre, le digo: ‘Adelante’.

Según el último barómetro del CIS, una parte de la población española sigue siendo reticente a vacunarse. ¿A qué riesgos nos exponemos con estas vacunas?

Estas vacunas de ARN mensajero son nuevas y pueden provocar reacciones atípicas los dos días posteriores a recibir la dosis. Esto no se considera un efecto adverso de la vacuna, sino un efecto directo de la inmunización. Las dos vacunas son bastante reactogénicas, pueden causar un malestar general con fatiga, dolor de cabeza, muscular y de articulaciones, escalofríos… No les sucede a todas las personas y nadie tiene que ir al hospital por ello, pero hay que saberlo. Con la segunda dosis pasa lo mismo y no hay que prescindir de ella para evitar las molestias.

 Ambas vacunas constan de dos dosis, ¿por qué?

Así se entrena al sistema inmunitario. Las vacunas le enseñan a reconocer al agente infeccioso, del que llevan una porción (en este caso, la proteína S) para que responda. La infección natural también entrena al sistema inmunitario, pero con un gran riesgo en forma de síntomas leves, graves o incluso la muerte. Las vacunas lo entrenan de una manera inocua salvo el malestar al que me he referido. La primera dosis pone en alerta a nuestros linfocitos –las células del sistema inmunitario–, y la segunda les proporciona una memoria inmunitaria más potente y duradera. De hecho, la segunda dosis produce como 50 veces más respuesta neutralizante del virus. Si queremos entrenar bien al sistema inmunitario, hay que ponerse las dos. Algo que me preguntan a menudo es si las personas que ya han pasado la covid-19 también deben vacunarse. La respuesta es ‘sí’. Aunque están bastante protegidas de la siguiente infección –cuando hay reinfecciones suelen ser más leves que la primera–, la vacuna les protege aún más.

Sigamos con los riesgos. Hasta ahora ha hablado de todo lo que se sabe de estas vacunas, que es mucho, pero también hay interrogantes.

Sí. Sabemos que protege del sufrimiento a las personas infectadas, pero no sabemos si también las protege de que se infecten. Esto puede sonar raro porque mucha gente cree que se vacuna para no infectarse. Eso es una falsa creencia o una simplificación. Te vacunas para no sufrir. Casi la mitad de las vacunas que ponemos a los bebés no les protegen de la infección, sino del sufrimiento, los síntomas y la muerte. Las vacunas de Pfizer y Moderna y otras que llegarán pueden proteger de la infección o no. Por ahora tenemos que fiarnos de lo observado en los ensayos preclínicos con animales; cuando se les vacunaba y luego se les infectaba, la vacuna no protegía de la infección porque había multiplicación del virus. Esto significa que puede no proteger de la infección a las personas vacunadas. Si es así, cuando se infecten sin desarrollar síntomas pueden ser tan contagiosas como cualquier asintomático. También puede ser que la infección se produzca a tan bajo nivel que no sean contagiosas. La incógnita se irá resolviendo según avancen las campañas de vacunación y se completen los ensayos clínicos.

En los programas de vacunación, ¿están previstas medidas para testar si efectivamente las personas vacunadas contagian o no? ¿Esto se va a controlar de alguna manera?

Primero se va a intentar controlar en los voluntarios del ensayo clínico de Pfizer. En una parte importante se comprobará si se han infectado, aunque no tengan síntomas. De ser así tendrán anticuerpos frente a proteínas del SARS-CoV-2, pero además las personas vacunadas tendrán anticuerpos frente a la proteína S. Entre los voluntarios del grupo placebo debe haber alrededor de un 30% de asintomáticos, algo similar a lo que ocurre en la población normal entre las personas que no están vacunadas. La pregunta es si entre los vacunados habrá también un 30% que muestre con los test de anticuerpos que estaba infectado. Eso querrá decir que la vacuna no protege de la infección; si hay menos, significará que protege parcialmente; si no hay ninguno, protegerá totalmente. Todo eso se está analizando.

De momento, esta incógnita implica que tanto la población en general como la vacunada debe continuar adoptando las mismas medidas de protección.

Efectivamente. Y habrá que esperar meses para constatar si la población no vacunada se está beneficiando de la vacunación de las personas de riesgo, entonces confirmaremos que no son contagiosas. Para ello hay que tener a toda la población de riesgo vacunada y comprobar que en circunstancias de poco control no proliferan los casos.

Entonces estaríamos cerca de la inmunidad colectiva… ¿Se atreve a aventurar un plazo?

La inmunidad colectiva se da cuando hay un grupo de personas vacunadas con una vacuna muy buena, que protege de la infección y por tanto baja la transmisión del virus, por lo que indirectamente protege también a las personas no vacunadas. Esa es la incógnita a la que nos enfrentamos y que va a ser difícil despejar. Aún no sabemos si estas vacunas son capaces de proporcionar inmunidad colectiva, no todas lo son.

¿Qué vacunas proporcionan inmunidad colectiva?

Aquellas con las que estamos erradicando las infecciones de todo el planeta. Por ejemplo, la vacuna de la viruela sí protegía del contagio y producía inmunidad colectiva, por eso se erradicó la enfermedad hace 40 años. La vacuna atenuada de la poliomielitis también protege del contagio y con ella se ha arrinconado esta enfermedad, que solo persiste en un área entre Afganistán y Pakistán. Con la vacuna del sarampión, en España se ha logrado una inmunidad colectiva. Sin embargo, no la tenemos para enfermedades que conocemos menos como la difteria. La vacuna existente no protege de la bacteria que la produce, pero neutraliza la enfermedad al dirigirse específicamente a la toxina que la causa. Por eso (y por la higiene) aquí no hay difteria. Tampoco la vacuna del tétanos nos proporciona inmunidad colectiva, pero hay poquísimos casos porque solo se dan infecciones en accidentes graves con muchas heridas.

Reino Unido ya está utilizando la vacuna de Oxford-AstraZeneca contra la covid-19. Una de sus ventajas es que puede conservarse en el frigorífico, frente a las de Pfizer y Moderna, que requieren temperaturas más bajas. ¿Cuáles son sus otras características?

Si se autoriza por la Unión Europea, la vacuna de Oxford también será segura. En cambio, parece que es algo menos eficaz, eso significa que no todas las personas vacunadas están protegidas. Las de Pfizer y Moderna tienen una eficacia del 95%: si se vacuna a 100 personas, 5 no estarán protegidas y nadie sabe quiénes serán. Con la de Oxford esa cantidad quizá se eleve a 20 o 30. Sin embargo, es una vacuna fácil de mantener y podrá llegar a países con menos recursos en personal sanitario, tecnologías e infraestructuras. Eso es bueno. En una pandemia no sirve que un país esté vacunado, también el resto del mundo debe estarlo por solidaridad y para que podamos recuperar la movilidad. Por otro lado, es una vacuna que se basa en un vector distinto pero que está muy estudiado, concretamente en un adenovirus de chimpancé.

En los próximos meses van a seguir desarrollándose otras vacunas. En una entrevista a Lluís Montoliu, él señaló que las primeras que recibamos no serán necesariamente las mejores.

Las vacunas de Pfizer y Moderna no serán necesariamente las mejores, pero son las más rápidas por ser muy sintéticas. Debo decir que una eficacia del 95% es difícilmente mejorable, aunque, como he explicado, quizá esta sea solo a corto plazo. Pero poder proteger ahora y evitar las muertes de los próximos meses no es negociable. En todo caso, habrá más vacunas porque por ahora hay pocas dosis disponibles. Si vamos a vacunar a un 3% de la población de riesgo de mayor edad en tres meses, completar el proceso nos llevaría años. Además, puede haber problemas logísticos que retrasen la llegada de las vacunas. Por otro lado, habrá países que solo quieran sus propias vacunas; en Europa, por ejemplo, hay bastante rechazo a las vacunas de Rusia y China. También puede que acuerdos comerciales o cuestiones geopolíticas favorezcan unas vacunas frente a otras. Habrá vacunas que sean más o menos apropiadas para distintas poblaciones. (Aquí necesitamos que sean adecuadas para una población envejecida con un sistema inmunitario que se va debilitando). Habrá vacunas con un efecto más o menos duradero… Hay que cubrir muchas necesidades, por eso es bueno disponer de varias.

En el CSIC existen tres proyectos de vacunas contra la covid. ¿Cuáles son sus características?

En el CSIC tenemos un grupo que ya había investigado en coronavirus en animales y en humanos, y en concreto en vacunas contra estos últimos. Las vacunas desarrolladas previamente contra coronavirus humanos graves, en particular SARS-1 y MERS, eran esterilizantes, es decir, protegen de la infección y el contagio además de evitar el sufrimiento y la enfermedad. Ese es el tipo de vacuna que está desarrollando el investigador Luis Enjuanes contra el SARS-CoV-2. Puede ser difícil su producción, pero es la mejor. La vacuna que desarrolla Vicente Larraga es de ADN y se mantiene estable a una temperatura ambiente, eso es una gran ventaja. Y la vacuna en la que trabaja Mariano Esteban está basada en el vector de la vacuna de la viruela, que es la mejor que se ha fabricado, la única que ha logrado erradicar una enfermedad de la faz de la tierra. El armazón básico de la vacuna de Esteban ya está autorizado para uso humano, se sabe incluso que puede aplicarse a personas con el VIH que carecen de un sistema inmunitario potente. Cada una tiene sus ventajas y sus velocidades de desarrollo. La que va más rápido es la de Esteban, de hecho, ya se está produciendo a gran escala y preparándose el ensayo clínico.

¿Qué se le pide a una vacuna para que sea de segunda o tercera generación?

Que sea más completa y en lugar de estimular a una sola parte de nuestro sistema inmunitario, estimule a todas las herramientas del mismo. Necesitamos tener el sistema inmunitario listo para que reconozca a los virus infecciosos que están circulando –los que contagian de una persona a otra– y los destruya; eso lo hacen los anticuerpos. Pero además necesitamos un sistema inmunitario que elimine las fábricas de nuevos virus, que son nuestras propias células infectadas. El virus infecta nuestro organismo para multiplicarse, si no desaparecería, porque fuera es absolutamente inerte. Una vacuna de vanguardia estimula la respuesta inmunitaria en ambas direcciones: destrucción de células infectadas mediante los linfocitos T –inmunidad celular– y destrucción de microorganismos infecciosos extracelulares mediante la liberación de anticuerpos –inmunidad humoral–. Es como usar dos ejércitos a la vez, la aviación y la infantería de tierra. La vacuna de Enjuanes iría en esa dirección.

El pasado marzo se creó la Plataforma de Salud Global del CSIC, que coordina usted. ¿Qué papel está teniendo en la búsqueda de soluciones a esta epidemia?

En este contexto de emergencia hacía falta pasar casi simultáneamente de la fase de investigación a la fase de desarrollo de las vacunas. Por eso ya a mediados de abril empezamos a buscar candidatos para su producción y a definir cómo se iban a fabricar. El CSIC, con una implicación muy intensa y decisiva de la Vicepresidencia de Investigación Científica y Tecnológica, ha hecho un esfuerzo inédito. Hemos creado un consorcio con las empresas fabricantes y estamos apoyando la fase de producción de las dosis a la vez que se desarrollan los ensayos de investigación. Además, a medida que hemos visto que no había incidencias en la parte de investigación y desarrollo, se han ido planeando los ensayos clínicos. Esto avanza, pero es necesario que previamente se hayan producido lotes de las vacunas con estándares de calidad suficientes y homogéneos para que cuando haya un ensayo todos los voluntarios reciban exactamente el mismo producto. En la plataforma ha sido clave la colaboración y la implicación de la Vicepresidencia Adjunta de Transferencia de Conocimiento, porque ha habido que patentar inmediatamente, hacer estudios de mercado y negociar con las empresas.

Aunque aún no disponemos de todas las dosis necesarias, la comunidad científica destaca la rapidez con la que se ha desarrollado la vacuna contra la covid. ¿Por qué ha sido posible?

Porque se había investigado previamente. La investigación no se improvisa. Con un virus como el SARS-1, cuya epidemia se contuvo con medidas de cuarentena drásticas en China en 2003, se siguió trabajando, es decir, se continuó investigando cómo hacer vacunas para algo que no existía. Gracias a ello, nada más empezar la pandemia sabíamos que se trataba de un coronavirus y conocíamos su secuencia. Y sabíamos también que había que usar la proteína S en la vacuna contra él. Ese conocimiento viene de la investigación básica.

Desde hace días las cifras de contagios aumentan y la presión hospitalaria crece. ¿Estamos ya en plena tercera ola de la pandemia?

Yo de hecho la llamo la cuarta ola, porque desde el punto de vista matemático ha habido claramente cuatro oleadas distintas separadas por valles: primero sufrimos la de primavera, luego la de verano y, antes de que esta bajara mucho, empezó el otoño y con el frío volvió a subir. La bajada que hubo fue en realidad el solapamiento de dos montañas, la de verano con la de otoño. Ahora ha habido otro valle, pero no hemos bajado tanto la incidencia y ya está empezando otra ola. Para mí es la cuarta sin ninguna duda. Estamos subiendo la oleada de invierno, lanzada por las compras prenavideñas y las reuniones de Nochebuena, Nochevieja y Reyes. Estas están separadas por una semana, el tiempo en el que, si te has contagiado, el virus está multiplicándose para contagiar más fácilmente. El confinamiento de unos días por la borrasca y la nevada del siglo quizá atenúa un poco los contagios, a ver si hay suerte.

Acabamos de despedir 2020, un año marcado por una pandemia global que nos ha alterado la vida y que aún genera incertidumbre y riesgos. ¿Qué mensaje lanzaría a la sociedad?

No nos podemos relajar. Vamos a seguir con las medidas de protección durante meses. Creo que la llegada del buen tiempo coincidirá con un avance suficiente de las campañas de vacunación y la existencia de más información sobre si las vacunas protegen de la infección y por tanto impiden que las personas vacunadas sean contagiosas. En solo 10 meses de investigación hemos avanzado mucho, ha sido una gesta épica, la ciencia se ha enfrentado a un reto enorme y ha respondido de forma espectacular. Yo no esperaba que hubiese una vacuna disponible tan pronto, lo habitual es que muchas vacunas se caigan en las fases clínicas por algún fallo. Esto ha sido una carrera contra el virus. No sé cómo estaremos en seis meses, pero si la colaboración a nivel mundial se mantiene, pueden aparecer soluciones que ni siquiera imaginamos. A lo mejor ya tenemos antivirales [fármacos usados para el tratamiento de infecciones producidas por virus] para quienes no puedan vacunarse a tiempo.

Más allá de todo el conocimiento acumulado respecto a este coronavirus y la covid-19, ¿qué lecciones hemos aprendido con esta pandemia?

Ha sido una cura de humildad, somos más vulnerables de lo que creíamos. Estábamos muy centrados en la medicina de precisión y no hacíamos demasiado caso a las enfermedades infecciosas. No es casual que las tres personas que lideran los proyectos de vacuna del CSIC sean jubilados; ha sido muy difícil obtener apoyo y financiación para investigar en este ámbito. También hemos comprobado que es bueno salir un poco de tu especialidad. En la Plataforma de Salud Global colaboramos investigadores e investigadoras de ámbitos muy diversos: demografía, sociología, ingeniería, inteligencia artificial, química médica, matemáticas y por supuesto virología e inmunología. Esa riqueza se pierde si solo estás especializándote en tu campo. Otro aspecto positivo es la sintonía que ha habido entre los medios de comunicación, la sociedad y la comunidad científica. Nosotros nos hemos atrevido a comunicar a la sociedad, los comunicadores se han atrevido a preguntarnos y hemos aprendido los unos de los otros. Eso tiene que quedar; cuando surja otro reto será bueno que la ciudadanía sepa que la ciencia tiene respuestas, pero también incertidumbres, cómo se comunican las cosas y cómo se va avanzando. Eso permitirá que la sociedad se base mucho más en el conocimiento.