Fernando Rivera Herrero, jefe del Servicio de Oncología Médica del Hospital Marqués de Valdecilla, analiza la realidad de la enfermedad en Cantabria el Día Mundial contra el Cáncer

El doctor Fernando Rivera transmite su enorme pasión por la medicina y la investigación en cuanto empieza a hablar de su trabajo. El jefe de Oncología del Hospital Marqués de Valdecilla pertenece a muchas asociaciones oncológicas nacionales e internacionales pero deja claro que no le gusta “la titulitis” y en la entrevista que concede al Colegio de Médicos de Cantabria, con motivo del Día Mundial contra el Cáncer, no cuenta ninguna de sus destacadas aportaciones para combatir la enfermedad a la que entrega gran  parte de su vida.

Es muy cercano y siempre habla en positivo porque en la actualidad se curan cerca del 60 por ciento de los cánceres pero él está seguro de que dentro de 10 ó 20 años esta cifra va a aumentar considerablemente. Le gusta la historia y entre los muchos archivos que tiene en la pantalla de su ordenador está el del Jhon Harvey, un barco que sufrió una explosión de gas mostaza en 1943, en la ciudad italiana de Bari, gracias a la que se descubrió el principio activo de la quimioterapia, porque esta arma química usada desde la I Guerra Mundial dañaba los leucocitos y gran parte de otras células y, tras el fatídico accidente, se investigó para poder combatir tumores.

También se apasiona contando cómo han evolucionado los tratamientos pero su gesto cambia cuando habla de prevención porque cree que la sociedad no está lo suficientemente concienciada de la importancia de cambiar hábitos para evitar una enfermedad que todavía acaba con miles de personas.

¿Qué incidencia registra el cáncer en la actualidad en Cantabria?

En cuanto a incidencia, tanto en Cantabria como en España, tiende a subir por el consumo de tabaco (más en mujeres que en hombres porque las fumadoras han aumentado), por el envejecimiento de la población y porque estamos dejando la dieta mediterránea, por esta última razón ha aumentado el cáncer colorectal. Pero la incidencia bajaría con prevención, solo si dejáramos de fumar habría del 20 al 30 por ciento de  tumores menos, si mejoráramos la dieta ayudaría  a reducir  los casos de casi todos los tumores, el ejercicio físico también y el consumo de alcohol es perjudicial para el cáncer, incluso en pequeñas cantidades. Y los cribados ayudan mucho, aunque solo acuden a la consulta el 45 por ciento de los citados. Por ejemplo, el cribado de cáncer colorectal ha hecho que en 10 años se puedan reducir entre el 20 y el 30 por ciento de estos tumores, como el de mama y el de cérvix. Pero si lo hiciéramos todo y nos concienciáramos de la importancia de cambiar los hábitos desaparecerían del 40 al 50 por ciento de los cánceres.

Estos datos nos indican que en el 2019, de los 3.700 nuevos cánceres que ha registrado Cantabria, podían haberse evitado 1.800. Es decir, tenemos que prevenir más porque hoy aún mueren en torno al 40 por ciento de los pacientes, en España hay 113.000 muertes al año y en Cantabria 1.660, la misma proporción. Y con respecto a otras patologías, en Cantabria hay casi igual de muertes por cáncer que por enfermedades cardiovasculares, ambas registran una tendencia a la baja, pero muy poco a poco. La incidencia sube pero como los tratamientos mejoran muchísimo hay más supervivencia.

Y cuando aparece el cáncer hoy ¿qué pasa?

La primera reacción del paciente es que se muere y eso no es así. Casi 6 de cada 10 enfermos se curan, aunque los casos son muy distintos según el tipo de cáncer. La supervivencia es más compleja en el cáncer de páncreas, del que solo sobrevive el 7 por ciento; o en el de pulmón, con un 15 por ciento de casos con éxito. Sin embargo, hoy en día hay tumores, como los testiculares, que se curan casi todos, aunque tengan metástasis; los de mama se curan en el 85 por ciento de los casos  y los colorectales, se curan en la mitad de los pacientes.

También es importante el estadio en que se encuentra la enfermedad a la hora de tratarla, cuanto más tarde se localiza peor aunque hay tratamientos que han cambiado una barbaridad en los últimos 10 años. Hoy en día el cáncer que no da metástasis no suele matar, este dato ha alcanzado su techo, pero ahora hay que mejorar los que sí dan metástasis, ahí hay que avanzar mucho porque en torno a la mitad de cánceres sí dan metástasis y lo que en la actualidad mejora el tratamiento del cáncer son los medicamentos, lo demás como la radio o la quimio, es difícil que mejore porque ya ha avanzado muchísimo.

Y con respecto esta evolución de los tratamientos ¿cómo se aborda hoy la enfermedad?

El primer contexto es cuando no hay metástasis. En estos casos, los tratamientos locales, la cirugía y la radioterapia, son fundamentales y los medicamentos (quimioterapia, hormonoterapia, tratamientos dirigidos o inmunoterapia) son tratamientos complementarios que permiten disminuir las recaídas locales o de metástasis y aumentar, por tanto, las curaciones.

Cuando sí hay metástasis, en cambio, los tratamientos más importantes son los medicamentos siendo menos útiles, en general, los tratamientos locales. La quimioterapia es el más clásico de estos tratamientos farmacológicos y ha permitido y permite importantes avances, bien en el sentido de aumentar su eficacia, o en el de disminuir su toxicidad. Sin embargo, por ser a menudo muy inespecíficos, su eficacia es limitada y su toxicidad sigue siendo importante y, aunque aún se están produciendo avances, probablemente será difícil avanzar mucho más en su desarrollo.

La hormonoterapia es también un tratamiento clásico y funciona en los tumores hormonodependientes (cánceres mamarios o de próstata) habiendo ayudado muchísimo en el tratamiento de estos pacientes. También se siguen investigando y mejorando aunque, como en el caso de la quimioterapia, es posible que sea difícil avanzar mucho más en el futuro. Además tratamos con antiangiogénicos, que evitan que los tumores formen vasos, hace 25 años eran muy prometedores, pero luego ha tenido un avance discreto, hay tumores en los sí que ha aportado bastante, pero otros muchos en los que no se ha avanzado con este tratamiento. También se sigue investigando aunque de nuevo las expectativas  no son demasiado altas

Y en la última década han surgido dos grupos de tratamientos muy prometedores y que ya nos están permitiendo importantes avances y posiblemente tengan un gran margen de desarrollo en los años próximos: los tratamientos dirigidos y la inmunoterapia.

En cuanto a los tratamientos dirigidos, en ellos hay que identificar la diana y buscar el fármaco eficaz. Pero no es tan fácil, buscas una alteración que puede ser conductora o pasajera, pero sólo sirven en la conductora. Y, además, los tumores son muy heterogéneos no sólo entre distintos pacientes, sino también dentro de un paciente e incluso van evolucionando con el tiempo en ese mismo paciente, por lo que estas “dianas terapéuticas” pueden ser muy diversas y cambiantes… Y luego hay que tener un fármaco eficaz, que igual no tienes. Una de esas dianas es el RAS, que identificó el equipo de Barbacid, es el primer oncogén hace 30 años, y ahora están empezando a salir medicamentos específicos contra él.

Es un mundo complejísimo, ahora la tendencia es hacer un perfil genético. Y somos la única CCAA que incluye este estudio en su cartera de servicios, hay un Comité Molecular de Tumores que decide para quienes valen estos perfiles, y vemos si su tumor puede ser tratado con alguno de estos tratamientos dirigidos o no. Es un proceso complejo pero está muy sistematizado. Actualmente, aunque en muchos pacientes sí que encontramos alteraciones que nos permiten beneficiarles con fármacos específicos, en muchos otros casos las alteraciones que encontramos aún no disponen de tratamientos dirigidos eficaces (ni aprobados ni dentro de ensayos clínicos).

Sin embargo, se están produciendo importantes avances en estos tratamientos y cada vez son más los casos que sí pueden ser tratados de forma eficaz. Este tipo de tratamientos ya ha permitido avances terapéuticos muy importantes y se están investigando muy activamente. En este avance de este tipo de tratamientos será muy importante tener perfectamente caracterizado el tumor a lo largo de su evolución y las mejorías en las tecnologías, que nos permiten la caracterización molecular de los tumores, así como la “biopsia líquida” (que consiste en identificar las alteraciones del tumor en muestras de sangre, sin necesidad de hacer invasivas biopsias del tumor), que van a ser de gran ayuda. También, dada la complejidad en el análisis de las muy diversas y complejas alteraciones que pueden ser dianas de los también muy diversos medicamentos disponibles, muy posiblemente en el futuro será básico desarrollar herramientas informáticas que nos ayuden a interpretar los datos y tomar decisiones

Y, por último, contamos con la inmunoterapia: la inmunidad te defiende de lo extraño, tiene ese deber, y los tumores son algo extraño. Se sabe que todos desarrollamos células malignas que destruye nuestro sistema inmunológico por lo que una inmunidad “super potente” podría destruir los tumores. Sin embargo, hay células tumorales que logran engañar o sobrepasar  esta defensa inmunológica y entonces surge el cáncer. Potenciar la inmunidad del paciente para que sea capaz de combatir de forma eficaz al tumor es una estrategia muy atractiva que está permitiendo muy importantes avances en los últimos años.

La modalidad de inmunoterapia que mejores resultados nos están ofreciendo son unos inmunomoduladores que conocemos como inhibidores de PD-1/PD-L1 y los inhibidores de CTLA-4. Y volvemos a lo de siempre, depende en qué tumores estos tratamientos funcionan o no. Así, por ejemplo, en los melanomas son terriblemente eficaces, en el cáncer de pulmón funcionan moderadamente y en cánceres como el de páncreas no son eficaces en absoluto. Y ahí se está trabajando ya en cómo identificar a los pacientes que realmente se van a beneficiar de estos medicamentos y utilizar otras estrategias de potenciación del sistema inmune para lograr beneficiar a más pacientes y de forma más importante. Realmente en el momento actual la inmunoterapia antitumoral está sólo empezando y, a pesar de que estamos actuando sobre una mínima parte del sistema inmune, ya ha permitido importantes avances. Pero realmente hay otras múltiples estrategias (terapias celulares, virus oncolíticos, vacunas, otros inmunomoduladores… )  que podrían ayudar aún mucho más a los pacientes y que se están investigando de forma muy activa y es muy posible que en un futuro próximo nos permitan progresar mucho en el tratamiento del cáncer.

¿Y el futuro de los tratamientos?

En un futuro no muy lejano es muy posible que se incorpore la inteligencia artificial para ayudarnos a caracterizar el tumor y a planificar tratamientos, que seguramente serán individualizados y muy complejos. Es probable que sea preciso combinar distintas modalidades terapéuticas, en las que quizás los tratamientos más clásicos (cirugía, radioterapia, quimioterapia y hormonoterapia, antiangiogénicos) se integren con otros más modernos, como los tratamientos dirigidos y formas muy diversas y más avanzadas de inmunoterapia. En un futuro, ya a más largo plazo (posiblemente varias décadas), es probable que también se incorporen otras armas como la edición genómica (CRISPR…)  que nos permitiría actuar directamente sobre los genes responsables del tumor, u otras modalidades de tratamiento que vayan surgiendo fruto de la importante investigación que se está haciendo sobre el cáncer. Y este gran esfuerzo en investigación nos compromete a todos. Es un esfuerzo a nivel mundial en el que EEUU, y la UE (España incluida) juegan un papel fundamental, y en el que también hay que destacar el importantísimo crecimiento de la investigación en cáncer en países como China. Es totalmente especulativo, pero por cómo están evolucionando las cosas, creo que es una esperanza razonable esperar que se consigan resultados a corto-medio plazo y que a lo largo de las siguientes dos décadas mejoren mucho los tratamientos y logremos que sólo fallezcan por su cáncer el 20% de los pacientes que lo padezcan.

¿En qué posición está Valdecilla con respecto al tratamiento del cáncer?

El cáncer es una enfermedad muy horizontal por lo que lo importante es tener un buen hospital, y Valdecilla lo es. Tenemos dos hospitales más, Sierrallana y Laredo, y ahora tenemos Oncología en Red y valoramos a los pacientes de todas las zonas por igual y los tratamientos de todos los pacientes están homogeneizados.

Tenemos muy buenos servicios centrales (radiología, anatomía patológica, laboratorios, medicina nuclear…) y muy buenos servicios quirúrgicos, de radioterapia y en general de todas la especialidades. También tenemos una excelente Atención Primaria con la cual deseamos aumentar el nivel de colaboración. En cuanto a Oncología Médica, hace unos años teníamos un importante déficit de personal, pero hemos crecido en los últimos años y hoy somos 13 oncólogos en Valdecilla, dos en Sierrallana y dos residentes por año (en total 10). Se trata de un equipo muy joven, muy motivado y excelente, tanto en el aspecto asistencial como en el de investigación y docencia. Creo, sinceramente, que tenemos unos magníficos profesionales. Es verdad que aún tenemos necesidades tanto en recursos humanos como en estructurales, pero estamos en proceso de solventarlas y no son un problema para mantener un excelente trato a nuestros pacientes.

Irse a otro hospital a tratar un cáncer es absurdo, Valdecilla tiene lo último en tecnología y  no tenemos nada que envidiar a otros hospitales de aquí o de EEUU. Y lidera muchos estudios de muy diversos tumores. Hacemos mucho más que lo que la gente ve y debemos difundirlo porque realmente tenemos un buen hospital con un equipo de profesionales de muchísimo nivel, con muchas ganas y apoyo institucional.

¿Y en investigación y ensayos clínicos?

También estamos muy bien. Los ensayos clínicos son una manera de acceder a un tratamiento que suele ser muy prometedor pero que aún no está disponible por estar aún en fase de investigación. Estos tratamientos novedosos dentro de ensayos clínicos están muy regulados y controlados, son seguros y a menudo terminan demostrando su superioridad sobre los tratamientos convencionales. Tenemos en marcha en la actualidad más de 60 ensayos clínicos que ofrecen la posibilidad de tratamientos innovadores a muchos pacientes. Además, recientemente estamos también realizando estudios fase I, que son los más innovadores y que suelen permitir intentar tratamientos realmente pioneros en pacientes que no tienen otras opciones de tratamiento. Estos estudios fase I los hacemos en colaboración con la Unidad de Ensayos Clínicos del Servicio de Farmacología Clínica del HUMV y son estudios enormemente complejos y exigentes que sólo pocos hospitales pueden realizar. Tenemos un importante potencial de crecimiento en estos estudios fase I y podemos llegar a ser el hospital de Referencia en la zona norte central de España.

Para terminar, con la enorme inversión en investigación que se dedica al cáncer en todo el mundo ¿por qué no se cura?

El cáncer posiblemente sea la enfermedad más compleja que existe, es muy heterogénea, mucho más compleja que, por ejemplo, cualquier infección. Cada paciente tiene su cáncer que va evolucionando. El esfuerzo investigador que se viene haciendo a nivel mundial es enorme. Se ha avanzado mucho en la investigación básica sobre el cáncer, conocemos ya muy profundamente cómo surge el cáncer y porqué avanza, pero queda mucho más por conocer. Hay que seguir impulsando la investigación básica pero quizá aún más importante es impulsar la investigación clínica. Realmente el embudo que está enlenteciendo el progreso en el tratamiento del cáncer es está investigación clínica que, aunque es muy importante, aún no es suficiente. Es muy grande el esfuerzo que se viene haciendo en este aspecto, hay miles de ensayos clínicos con medicamentos antitumorales en marcha en el mundo y más de la mitad de los ensayos clínicos que hay en marcha en todo el mundo son sobre cáncer. Sin embargo, no son suficientes para asimilar la enorme cantidad de tratamientos oncológicos potencialmente útiles. Si queremos acelerar la mejoría del tratamiento del cáncer hay que colaborar en la realización de estos ensayos clínicos porque sin ellos no se pueden poner a disposición de los pacientes nuevos medicamentos más eficaces y seguros. Y hay que seguir investigando porque la investigación no es un gasto, es una inversión.