Nombre

DNI, CIF

Número colegiado

En representacion de

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Actividad (Título)

Facturación: Si el acto está acompañado de la presencia, patrocinio o colaboración de uno o varios laboratorios, rellénese este apartado de facturación.

Nombre

NIF

Dirección

Población

Propósito
ConferenciaCurso/TallerMesa redondaPresentaciónRueda de prensaReuniónSesión clínicaSesión informativa

Fechas de la actividad

Horario de la actividad

Participantes, ponentes

Número de participantes

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Salón de ActosAula 1Aula 2Aula Informática

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Programa del Acto
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Adjuntar programa:

RELACIÓN DE INTEGRANTES DE LA MESA PRESIDENCIAL
DNI solicitante


PUESTO 1
Nombre


Cargo


PUESTO 2
Nombre


Cargo


PUESTO 3
Nombre


Cargo


PUESTO 4
Nombre


Cargo


PUESTO 5
Nombre


Cargo

Observaciones

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