14/04/2020 Artículo de opinión de Álvaro Castellanos. Así están trabajando las UCI en el centro de la tormenta de la COVID-19

Cuando los pacientes con coronavirus comenzaron a llenar las unidades de cuidados intensivos, sus profesionales enseguida prepararon un plan de acción para atender a los cada vez más casos con insuficiencia respiratoria grave, sin olvidar los principios éticos al intubar. Ahora se sigue aplicando ventilación mecánica, se han extremado las medidas de protección individual y se buscan antivirales efectivos.

La pandemia de COVID-19 y la inusitada gravedad de un porcentaje pequeño de pacientes infectados, aunque significativo en números totales, han puesto a las unidades de cuidados intensivos (UCI) y al personal que trabaja en ellas en el centro de la primera línea de acción para el tratamiento de esta crisis.

El 90% de los pacientes con coronavirus que ingresan en la UCI requieren intubación y ventilación mecánica, generalmente durante al menos dos o tres semanas. Entre el 10% y el 15% de los pacientes ingresados en el hospital con neumonía causada por el virus SARS-CoV-2 ingresan en la UCI, y el 90% de estos requieren intubación y ventilación mecánica, generalmente durante al menos dos o tres semanas.

La mortalidad aún no está claramente establecida ya que todavía permanecen gran número de pacientes ingresados en las UCI. Con los datos disponibles se estima una mortalidad de entre el 15% en pacientes jóvenes previamente sanos y el 50% en pacientes mayores de 70 años con enfermedades crónicas.

Ante esta emergencia sanitaria, el personal médico especialista en medicina intensiva y el de enfermería que trabaja en cuidados intensivos hemos abordado la gestión de la crisis desde diversos ángulos complementarios.

Una respuesta rápida y organizada

El primero fue el plan de contingencia elaborado por la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crónica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) y la Sociedad Española de Enfermería Intensiva y Unidades Coronarias (SEEIUC) para dar una respuesta rápida y organizada.

Aquí se estima una mortalidad de entre el 15% en pacientes jóvenes previamente sanos y el 50% en pacientes mayores de 70 años con enfermedades crónicas. Se presentaron propuestas para ofrecer una atención de calidad al grupo de pacientes graves en varios aspectos: estimaciones de número de ingresos, organización, extensión de cuidados intensivos a otras áreas del hospital, medidas de protección individual, formación y entrenamiento de los equipos y recomendaciones de tratamiento, es decir, qué hacer y qué no hacer.

También se formaron grupos de coordinación autonómicos liderados por intensivistas con la misión de conocer en tiempo real las necesidades concretas de recursos humanos y materiales en la UCI de cada hospital, organizando traslados de pacientes y recursos entre hospitales en estrecha colaboración con las autoridades sanitarias centrales y autonómicas.

Solucionar el ingreso masivo de pacientes graves

Otro punto clave ha sido la organización de la asistencia. La elevada contagiosidad del virus provocó durante las primeras semanas de la pandemia un incremento exponencial del número de pacientes con insuficiencia respiratoria grave que requerían intubación y conexión a ventiladores mecánicos para conseguir evitar el agotamiento y proporcionar una oxigenación adecuada a los tejidos hasta la recuperación de la enfermedad.

Este ingreso masivo de pacientes graves ha saturado rápidamente las UCI. La respuesta ha sido su extensión inmediata a otras áreas también dotadas de gases medicinales, monitorización y respiradores mecánicos, fundamentalmente unidades de cuidados intermedios, áreas de reanimación anestésica, quirófanos y otros espacios diáfanos con posibilidades de acondicionamiento para tratamiento intensivo.

La selección de pacientes para intubación se realiza siguiendo los principios éticos vigentes para proporcionar el mayor beneficio al mayor número de personas posible. Por su parte, los intensivistas y profesionales de enfermería han doblado sus turnos y guardias, y han renunciado a gran parte de sus horas libres para satisfacer la gran demanda asistencial. Nuestros especialistas en formación han visto incrementado sus responsabilidades siempre bajo la supervisión de los médicos adjuntos. Además se ha contado con la inestimable ayuda de otros profesionales, fundamentalmente los anestesistas que comparten algunas competencias con nuestro programa de formación.

En situaciones de saturación y colapso, los pacientes reciben oxígeno por métodos no invasivos (mascarillas, cánulas de alto de alto flujo o ventilación no invasiva) en espera de una cama en la UCI.

La selección de pacientes para intubación se realiza siguiendo los principios éticos vigentes para proporcionar el mayor beneficio al mayor número de personas posible. Las decisiones son consensuadas con otros profesionales responsables de la persona enferma y con los familiares. Es un proceso individualizado, informado y transparente en el que se evalúa el riesgo y las probabilidades de recuperación en cada caso.

Extremar las medidas de protección 

Otro aspecto importante es la protección individual. Los pacientes más graves son también los más contagiosos, por lo que la protección individual es esencial para evitar bajas en el personal sanitario y evitar un mayor contagio en el hospital.

Los pacientes más graves son también los más contagiosos, por lo que la protección individual es esencial para evitar bajas en el personal sanitario. Las personas con SARS-CoV-2 se han agrupado en áreas de aislamiento específicas, separadas de los otros pacientes críticos habituales que han seguido recibiendo su atención en otros lugares.

Dentro de las UCI se han delimitado claramente los perímetros de riesgo de contagio, accediendo obligatoriamente con un equipo de protección individual específico. Se programan y agrupan las tareas a realizar en el paciente para evitar las entradas innecesarias. No se permiten las visitas, excepto en casos especiales y con la protección adecuada para evitar más contagios. La información a los familiares se realiza a diario telefónicamente o por vídeollamada.

Soporte respiratorio y de funciones vitales

En cuanto al tratamiento, el más efectivo en el momento actual es el apoyo a las funciones vitales, fundamentalmente el soporte respiratorio, en espera de que se vaya resolviendo la enfermedad. Tras la viremia (presencia de virus en el torrente sanguíneo) y los síntomas iniciales, en algunos pacientes se desarrolla, a partir de la semana de ingreso, una respuesta inflamatoria potente, cuyo objetivo principal es eliminar el virus y restaurar los tejidos dañados.

Por razones desconocidas, la respuesta inflamatoria se transforma en una reacción exagerada que provoca la insuficiencia respiratoria grave de los pacientes con COVID-19 que ingresan en la UCI. Sin embargo, en algunos casos, por razones desconocidas, esta se transforma en una reacción exagerada y fuera de control. Provoca la insuficiencia respiratoria grave que presentan todos los pacientes que ingresan en la UCI por SARS-Cov-2, y que en ocasiones se acompaña también de insuficiencia renal, trastornos de la coagulación y afectación cardiaca.

El tratamiento requiere ventilación mecánica con oxígeno a altas concentraciones y colocar al paciente en decúbito prono (boca abajo) durante 17 horas diarias para mejorar la distribución del gas y el flujo sanguíneo en los pulmones. Para adaptarles al respirador se requiere anestesia profunda durante varios días.

En los casos que no responden se utiliza como técnica de rescate la oxigenación con membrana extracorpórea (ECMO, por sus siglas en inglés) que consiste en derivar parte del flujo sanguíneo del paciente, mediante una bomba centrífuga a través de un circuito extracorpóreo, hacia una membrana bañada en oxígeno, para posteriormente devolverla al paciente completamente oxigenada.

El reto de los antivirales

Entre todos estos tratamientos y esfuerzos, todavía quedan retos pendientes. Una de las limitaciones importantes para completar una atención efectiva de los pacientes infectados por SARS-Cov-2 ha sido la inexistencia de un tratamiento antiviral específico. La falta de un tratamiento antiviral específico es una de las limitaciones importantes para completar la atención efectiva de los pacientes infectados por SARS-Cov-2

De forma alternativa, se han utilizado diferentes combinaciones de medicamentos antivirales eficaces en experimentación animal, en el laboratorio o frente a otros virus. Estos fármacos se encuentran actualmente en fase de experimentación en diferentes ensayos clínicos en los que participan muchos hospitales españoles. En pocos meses sabremos si son realmente efectivos.

Así mismo, se están utilizando diferentes medicamentos para modular la respuesta inflamatoria amplificada o exagerada, en base a principios fisiológicos y experiencias en el tratamiento de otras enfermedades que comparten algunos mecanismos similares. También en este campo existe una investigación internacional muy activa y esperamos resultados a corto plazo.

Finalmente, los médicos intensivistas, conscientes de nuestra responsabilidad, a través de la SEMICYUC (que representa a más de 250 servicios de medicina intensiva de nuestro país), hemos ofrecido a las autoridades sanitarias toda nuestra colaboración para proporcionar a las personas que presenten las complicaciones más graves de la enfermedad COVID-19, la mejor asistencia sanitaria posible, basada en la calidad, la seguridad y una experiencia de más de 40 años de práctica hospitalaria especializada en el tratamiento de pacientes graves.

Álvaro Castellanos es director del Área de Medicina Intensiva del Hospital Universitario y Politécnico La Fe de Valencia, además de vicepresidente de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC).