El neumólogo Víctor Mora coordina los trasplantes de pulmón en Valdecilla, que en el 2022 alcanzó el récord de 54 operaciones

El doctor Víctor Manuel Mora estudió en la Facultad de Medicina de la Universidad de Cantabria y realizó la Residencia en la especialidad de Neumología en el Hospital Universitario Marqués de Valdecilla que, según nos cuenta, es “una suerte haber podido formarme en los mejores sitios y en casa”. En la actualidad, trabaja como neumólogo en el Servicio de Neumología de Valdecilla y coordina los trasplantes de pulmón, está muy satisfecho con las operaciones realizadas en el 2022, que han sido de récord, y destaca de forma constante el esfuerzo de todos los profesionales que están implicados en el proceso porque gracias a ellos se han conseguido éxitos tan importantes para los pacientes, esta es solo una de las reflexiones que hace el especialista al Colegio de Médicos de Cantabria con motivo del Día Mundial del Trasplante que se celebra el 27 de febrero.

 -Esta semana se celebra el Día Mundial de los Trasplantes.  Los datos indican que Cantabria es una de las CCAA que más órganos dona pero tú eres el coordinador de los trasplantes de pulmón ¿en donaciones de este órgano también está a la cabeza nuestra CCAA?

Efectivamente, tenemos la suerte de estar en el país con más donantes por millón de población del mundo desde hace más de 20 años, con tasas de donación que casi siempre duplican la media europea. Pero, además, tenemos la suerte de estar en la Comunidad Autónoma que más donantes por millón de población genera en los últimos años a nivel nacional. Por lo tanto, estamos en un lugar privilegiado donde las labores del personal sanitario que participa en el trasplante y el altruismo de los cántabros nos coloca como líderes mundiales en donación ajustado a nuestra población.

Aunque yo sea el coordinador de la parte médica del trasplante pulmonar, los aspectos de donación conciernen a los responsables de la coordinación autonómica, que son los compañeros de Medicina Intensiva, y yo ahí no tengo mérito ninguno.

Recientemente se han publicado los resultados de donación y trasplante que nos da anualmente la ONT (Organización Nacional de Trasplante), en los que efectivamente se confirma que Cantabria volvió a ser líder nacional en donantes por millón de población con casi el doble que la media nacional, que volvió a ser excelente. Sin embargo, no disponemos de datos concretos de donantes pulmonares por millón de población, aunque sí sabemos que el 100% de las ocasiones en las que el pulmón pudo ser donado finalmente se pudo utilizar. Además, sabemos que los trasplantados de pulmón de Cantabria estuvieron solo 65 días de media en lista de espera, es decir, muy poco tiempo cuando se compara con datos tanto a nivel nacional como internacional, con todas las ventajas que ello tiene para los pacientes.

-El año 2022 ha sido muy bueno para los trasplantes de Pulmón en Valdecilla ¿cuéntanos por qué?

 Efectivamente, en el año 2022 hemos podido ayudar con un trasplante pulmonar a 54 personas, frente a los 49 pacientes que habíamos trasplantado como máximo previamente en 2013. El por qué las cosas nos han ido mejor es el resultado de muchas acciones y muchos esfuerzos de muchos profesionales. Y hablando de profesionales, quiero en este punto aprovechar a decir que, aunque yo hoy soy la cara visible respondiendo a esta entrevista (precisamente ser la cara visible no es lo que más me gusta de mi trabajo), estos resultados no serían posibles sin toda la experiencia, trabajo y valentía que tuvieron quienes nos preceden en los 26 años de historia de nuestro programa de trasplante pulmonar en Valdecilla. Sin su labor previa, el trasplante pulmonar en Valdecilla hoy no sería lo que es. Pero, además, quiero aprovechar a destacar que los buenos resultados que hoy en día tenemos son el resultado del esfuerzo de mucha gente y muchas especialidades que trabajamos para desarrollar cada trasplante, como mis compañeros de Neumología, Cirugía Torácica, Medicina Intensiva, Anestesiología, Rehabilitación, Fisioterapia Respiratoria, los servicios centrales (Análisis Clínicos, Anatomía Patológica, Radiodiagnóstico, Inmunología, Microbiología, Farmacología Clínica, Farmacia Hospitalaria, Medicina Preventiva, Medicina Nuclear), enfermería, auxiliares, técnicos, celadores, y todos los demás servicios del hospital, ya que al final todos son necesarios para el éxito del programa. Y sin olvidarme de los servicios de Neumología de los hospitales de nuestra área de influencia con los que trabajamos estrechamente y sin cuya colaboración no sería posible alcanzar el número de trasplantes hechos este año.

Algunas de las claves para los buenos resultados actuales, desde mi punto de vista, son por ejemplo el trabajo basado en sistemas de gestión de la calidad, y desde el año 2013 la unidad de trasplante pulmonar tiene el certificado de calidad ISO 9001. Este es un sistema que nos obliga fundamentalmente a trabajar con unos estándares de calidad asistencial que nos conducen a la mejora continua. De esta manera hemos protocolizado todo el proceso asistencial, desde la derivación, el procedimiento del trasplante y todos los cuidados y seguimiento posterior. Tenemos más de 40 protocolos diferentes para cada una de las situaciones que nos pueden surgir. En esos protocolos plasmamos cuál es la mejor práctica para nuestros pacientes, y al auditarnos cada año debemos demostrar que cumplimos lo que dicen nuestros protocolos, y, por lo tanto, que estamos haciendo lo mejor para nuestros pacientes. Pero además de las auditorías que nos hacen para renovar anualmente la ISO, se nos audita anualmente de forma interna desde la Unidad de Calidad del hospital, en el año 2021 tuvimos que pasar una auditoría del Ministerio de Sanidad para reacreditarnos como uno de los siete CSUR de trasplante pulmonar en España (Centros Servicios y Unidades de Referencia), y desde el 01/01/2022 somos parte de la Red Europea de Enfermedades Raras (ERN-Lung) como centro europeo de referencia para rechazo crónico. Para este 2023 nos queda la auditoría que nos tiene que hacer la ONT.

Pero además de esto, es fundamental la experiencia de los miembros de la unidad, ya que la curva de aprendizaje del trasplante es larga y complicada, y todos los servicios directamente implicados en la atención a estos pacientes (Neumología, Cirugía Torácica, Medicina Intensiva, Anestesiología, Rehabilitación, etc…) están ya consolidados. Además, tenemos la suerte de poder trabajar todos en equipo y semanalmente nos reunimos en una sesión clínica para discutir uno por uno los casos de candidatos a trasplante pulmonar, y además hacemos otras sesiones trimestrales entre todos para analizar la evolución del programa en ese tiempo y encontrar entre todos soluciones a los problemas que hayamos tenido. De esas reuniones han salido acciones de mejora que hemos decidido y puesto en marcha entre todos, y que han contribuido mucho a la mejora del programa.

Pero, además, en este 2022, aunque siempre lo habíamos hecho, hemos trabajado en especial con los servicios de Neumología de los centros de nuestra área de influencia. En el año 2021 la Sociedad Internacional de Trasplante de Pulmón y Corazón (ISHLT) actualizó los criterios de derivación al centro trasplantador e inclusión en lista de espera. Hemos hecho reuniones on-line entre la unidad de trasplante de Valdecilla y los servicios de Neumología de los hospitales que nos derivan pacientes para actualizar estos criterios de derivación de candidatos a trasplante y encontrar acciones de mejora en la derivación y seguimiento de estos pacientes. Con esto hemos conseguido que en 2022 batamos también nuestro récord de pacientes valorados como candidatos a nuestra unidad y pacientes incluidos en lista de espera.

Además de estas se me ocurren más cosas que hacemos todos los días para seguir mejorando, pero me enrollaría más de la cuenta y no dejo hueco para las siguientes preguntas….

 -Y con respecto al perfil del paciente que ha de trasplantarse de pulmón ¿ha cambiado en la última década?

 Por suerte sí que ha cambiado. El perfil de pacientes que hoy en día se trasplanta ha cambiado mucho en los últimos 10 años, y digo con suerte porque cada vez tenemos más opciones y mejores tratamientos para algunas enfermedades respiratorias que antes necesitaban ser trasplantadas. Por ejemplo, antes prácticamente todos los años teníamos que hacer trasplantes a pacientes con Fibrosis Quística, y en 2022 no hicimos ninguno. Los pacientes con Fibrosis Quística son uno de los grupos de pacientes que antes trasplantábamos y que eran de los más jóvenes, ya que la mayoría necesitaban el trasplante entre los 20 y los 40 años. En los últimos años se han aprobado unos tratamientos moduladores de CFTR que han revolucionado la enfermedad, consiguiendo mejorías espectaculares en estos pacientes. Un cambio tan espectacular que yo nunca pensé que llegaría a ver en medicina, pero que es una realidad.

Funciona tan bien que muchos pacientes con Fibrosis Quística (por desgracia no todos) van poder evitar el trasplante, ojalá que por muchos años. Otro grupo de pacientes jóvenes que cada vez se trasplantan menos o en edades más avanzadas son aquellos con hipertensión arterial pulmonar, ya que de la misma manera se han desarrollado tratamientos en los últimos 15 años que ha conseguido retrasar la necesidad de trasplante y en muchos casos evitarlo, siendo estos pacientes también de los más jóvenes. De ahí la importancia de la inversión en investigación, que cambia la vida a estas personas. Aunque estos son los pacientes más jóvenes y que mejores resultados tenían tras el trasplante, estamos encantados de no tener que trasplantarles por disponer de buenos tratamientos para sus patologías, y ojalá sigamos entre todos contribuyendo al conocimiento científico para seguir mejorando en el resto de patologías y conseguir trasplantar menos de otras enfermedades.

Aunque la EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica) ha sido clásicamente la enfermedad que más frecuentemente condicionaba el trasplante, en los últimos años tanto en nuestro centro, como a nivel nacional como internacional, son las enfermedades intersticiales pulmonares las que más condicionan un mayor porcentaje de necesidad de trasplante pulmonar. Aunque para estas enfermedades también existen tratamientos relativamente recientes, por desgracia no tienen los mismos resultados que en las previas, por lo que el trasplante sigue siendo una buena opción de tratamiento para ellos, consiguiendo mejorar su calidad y cantidad de vida.

Pero todo ello ha hecho que el perfil de paciente trasplantado sea cada vez más mayor y con más comorbilidades, por lo que hemos tenido que ir adaptándonos a esta nueva realidad y seguir haciendo lo mejor por todos ellos.

–¿Y las intervenciones? ¿cómo han evolucionado? 

 En el aspecto técnico-quirúrgico no tengo tanta experiencia, ya que como neumólogo me dedico fundamentalmente a la parte médica, pero también ha habido mejoras en este sentido. Nuestros compañeros de Cirugía Torácica tienen muchos años de experiencia y muchos cientos de trasplantes pulmonares realizados para poder solventar cualquier situación que les surja, por complicada que sea. Además, se han mejorado los aspectos relacionados con la extracción y preservación de los órganos extraídos, y de hecho hay muchas líneas de investigación en este sentido.

Por otra parte, el abordaje quirúrgico de la caja torácica actual, aunque es más incómodo para los cirujanos para llevar a cabo una cirugía que ya de por sí es compleja, está pensado en el beneficio del paciente, ya que tienen menos dolor y complicaciones tras el trasplante. Además, se ha mejorado mucho en el manejo del ECMO durante el propio trasplante y en el postoperatorio, con mejores resultados que con la circulación extracorpórea, y disponemos también de un sistema de perfusión exvivo que nos ha permitido hacer algunos trasplantes más de los que hubiéramos hecho sin este dispositivo.

Tanto los avances en los aspectos quirúrgicos como los avances en la monitorización tan exhaustiva y manejo terapéutico que se hace durante la cirugía por Anestesiología nos ha dado como programa grandes resultados, ya que, de hecho, hace muchísimos años que ningún paciente trasplantado pulmonar fallece durante la cirugía. Todo ello junto con el manejo posterior que se hace de los pacientes en Medicina Intensiva nos ha permitido tener unos excelentes resultados de supervivencia al año tras el trasplante que por lo que sé, están por encima de la media nacional.

-Como coordinador de estos trasplantes ¿cuáles son tus objetivos a corto y medio plazo? ¿hay alguna necesidad urgente?  

 Esta hubiera sido una pregunta interesante para haber respondido hace 4-5 años, porque el objetivo hubiera sido llegar a lo que hemos alcanzado hoy en día, para lo cual hemos trabajado todos muy arduamente. Los resultados que nuestro programa tiene hoy en día son muy buenos cuando nos comparamos con los estándares nacionales e internacionales, por lo que van a ser difíciles de mejorar, pero siempre hay algo que hacer.

Con el cambio de perfil de pacientes más mayores y con más comorbilidades, un objetivo a cumplir es mantener esos buenos resultados tras el trasplante a pesar de que los pacientes sean más difíciles. Y a pesar de que algunas patologías ya no van a ser subsidiarias de trasplante, el objetivo es mantener el número de trasplantes por millón que hoy en día hacemos para las otras patologías. Además, el objetivo es seguir manteniendo el sistema de trabajo basado en gestión de la calidad y mantener todas las certificaciones y acreditaciones que la unidad tiene.

En cuanto a necesidades urgentes, en primer lugar, tiraría de tópico, pero es la realidad más absoluta, y trabajaríamos mejor todos con más dotación de personal y más dotación económica. Una gran parte de todos estos resultados son fruto del esfuerzo y sacrificio personal de muchos de los profesionales que participan. Por otro lado, el trasplante pulmonar necesita de muchísima más investigación dirigida a nuestros pacientes: apenas hay nuevas líneas de investigación en el desarrollo de nuevos y mejores inmunosupresores o profilaxis antibióticas, y muchos de los tratamientos que usamos son basados en la experiencia en otros órganos que se trasplantan en mayor número, como el riñón. Sin embargo, no tenemos a día de hoy ningún tratamiento eficaz para la disfunción crónica del injerto (antiguamente rechazo crónico), que es la primera causa de fallecimiento tras el trasplante tras el primer año, y que apenas somos capaces ni siquiera de frenar. Por lo tanto, la investigación, que ya ha demostrado grandes resultados en otras entidades, necesitamos cubra algunas de nuestras necesidades en el trasplante pulmonar.

 -Y para terminar una pregunta que apela a la reflexión de todos. Si no existiera el tabaco ¿cuántos trasplantes de pulmón se evitarían?

Esta es una pregunta más o menos sencilla. La EPOC representa los últimos años en torno al 40% de los trasplantes de pulmón realizados en nuestro centro, en España y en el mundo, y la principal causa de EPOC es el consumo de tabaco, por lo que al menos, se evitarían el 40% de los trasplantes de pulmón. Pero las enfermedades intersticiales, que actualmente supone otro 40-45% de los trasplantes, se ve agravada y favorecida por el consumo de tabaco, por lo que otro buen porcentaje de trasplantes (en este caso difícil de estimar al haber otros factores) podría evitarse. Pero casi el 50% de los trasplantes de pulmón podrían evitarse sí, que no está nada mal.