Fernando Rivera, jefe de Servicio de Oncología Médica de Valdecilla, analiza el Día Mundial contra el Cáncer (que se celebra el día 4 de febrero)  la actualidad de esta especialidad en el hospital cántabro

El doctor Fernando Rivera es natural de Zamora, estudió Medicina en la Universidad de Salamanca y la especialidad de Oncología Médica la hizo en el Hospital 12 de Octubre de Madrid. Después eligió Valdecilla porque “es un hospital de mucho prestigio” y le ofrecieron trabajar en él. En la actualidad es Jefe de su Servicio de Oncología Médica.

Por su sencilla consulta pasan cientos de diagnósticos de cáncer de los que muchos tienen curación, como cuenta esbozando una sonrisa que solo se aprecia en sus ojos porque lleva mascarilla, pero tiene claro que hay que hacer un esfuerzo para aumentar el equipo de Oncología de Valdecilla y sus servicios, que sabe que hay voluntad de hacerlo aunque se ha retrasado por la pandemia, sobre todo “hace falta instaurar guardias”, su prioridad más importante en estos momentos como afirma en esta entrevista para el Colegio de Médicos de Cantabria  con motivo del Día Mundial contra el Cáncer.

-Es inevitable preguntar si la pandemia ha frenado las consultas y los tratamientos oncológicos…..

No se ha parado nunca por la pandemia, en ningún momento. Es verdad que llegaban menos pacientes porque no querían arriesgarse a contagios pero nosotros no hemos modificado nada, intentábamos hacer tele consultas para que el paciente no se expusiera pero ahora con toda la población vacunada estamos a tope, hay algún oncólogo que ha tenido que confinarse por COVID pero ha teletrabajado y se ha avanzado mucho en las teleconsultas que en determinadas situaciones pueden ser seguras, eficaces y cómodas para el paciente y sus familiares. Hemos tenido, en general, muy poca afectación en el Servicio por la pandemia.

-En el Día Mundial del Cáncer ¿es posible afirmar que a pesar de que algunos cánceres aún son incurables se sigue avanzando hacia el camino de la curación de esta enfermedad?

En estos momentos se curan el 55 por ciento de los cánceres, y ese 55 no para de aumentar, pero poco a poco, ahora con datos recientes, nos estamos acercando casi al 60 por ciento. Para disminuir ese 40-45 por ciento restante habría que tomar muchas medidas:

Primero podríamos hablar de prevención para que muchos cánceres desaparecieran. Si la gente dejara de fumar, por ejemplo, un 30 por ciento de los canceres no existirían. También podemos hablar del diagnóstico precoz y del screening o cribado. Por ejemplo, hablando sólo del cribado de cáncer colorectal, si se instaurase de forma plena, se estima que se evitaría el 30% de las muertes por este cáncer, lo cual significaría sólo en Cantabria el evitar 40 muertes al año por cáncer colorectal. Este cribado ya viene funcionando de forma muy adecuada desde hace más de 10 años en Cantabria, y, sin duda, ha evitado ya muchísimas muertes pero aún hay margen de mejora pues actualmente sólo están accediendo a participar en torno al 60 por ciento por ciento de la población diana con la que se contacta, y mejorar esta participación sería importante. Y pasaría lo mismo con el cáncer de cérvix, haciéndose las citologías de screening, o con el cáncer de mama con las mamografías, pero no todas las mujeres se las hacen.

Por otra parte, diagnosticar el cáncer de forma precoz es importante pues si el tumor esta aún localizado, los tratamientos suelen ser mucho menos agresivos y mucho más curativos. En estos tumores localizados se ha avanzado mucho en los tratamientos locoregionales como la cirugía (robótica etc) o la radioterapia (nuevas técnicas de radioterapia convencional, intraoperatoria, protonterapia…). Además, en estos tumores localizados también se ha incorporado a menudo el uso de medicamentos que complementan a la cirugía o radioterapia, eliminando células tumorales que no podemos ver pero que en el futuro podrían producir recaídas.

Pero desgraciadamente en muchos casos el diagnóstico se hace cuando el tumor ya se ha extendido y hay metástasis o bien hay recidivas de tumores que debutaron como localizados y fueron tratados pero que con el tiempo recayeron produciendo metástasis. En la inmensa mayoría del 45 por ciento de los cánceres que aún no se curan, la razón es la existencia de metástasis. Y si queremos avanzar en la curación de estos pacientes con tumores ya extendidos, aquí ya aportan poco los tratamientos locoregionales y lo esencial es el desarrollo de nuevos medicamentos antitumorales, que llegan a través de la sangre a todo el cuerpo, y a cualquier metástasis, no importa que haya muchas o que estén profundamente localizadas.

-¿Y con respecto a la investigación, va en aumento?

Se está investigando mucho, y no se ha parado por la investigación del coronavirus porque el cáncer mata al año a 120.000 personas en España, y la necesidad de investigar nuevos tratamientos contra el cáncer sigue siendo una prioridad absoluta.

El esfuerzo investigador es enorme. Por dar un dato: en torno a la mitad de los ensayos clínicos que se están realizando en todo mundo van dirigidos a la lucha  contra el cáncer.

-¿Y ese esfuerzo investigador se ha notado en el día a día de los tratamientos?

Con los tratamientos locoregionales (radioterapia y cirugía) y con la quimioterapia convencional se ha avanzado ya mucho en las últimas décadas pero posiblemente ya estén muy cerca de su techo terapéutico.  Afortunadamente hay muchos otros medicamentos antitumorales, distintos totalmente de la quimioterapia clásica que se están incorporando al arsenal terapéutico con muy buenos resultados y que se están investigando de forma intensa pues el margen de mejora y las posibilidades de avance con estos nuevos medicamentos es muy grande. Ahora están llegando muchos nuevos tratamientos dirigidos frente a nuevas dianas moleculares tumorales y también está siendo muy importante el desarrollo de la inmunoterapia antitumoral.

En cuanto a los tratamientos dirigidos, cuando la alteración molecular que detectamos es esencial para la supervivencia del tumor y la tratamos de forma específica, los resultados suelen ser muy buenos, con gran eficacia y mínima toxicidad.

-¿Y qué resultados puede conseguir  la inmunoterapia?

La inmunoterapia es muy atractiva, pero no fue fácil su desarrollo porque la inmunidad es muy compleja. Pero si somos capaces de poner a trabajar la inmunidad para luchar contra el tumor, es una herramienta enormemente eficaz.    Los primeros avances en inmunoterapia han venido de la mano de medicamentos que intervienen en la regulación de la respuesta inmunológica (los inhibidores de los puntos de control inmunológicos). La respuesta inmune está regulada muy finamente para equilibrar el que nuestra inmunidad destruya las células tumorales pero no las sanas y cuando un tumor avanza es porque ha escapado a este control inmunitario. Con la inmunoterapia logramos potenciar el sistema inmunitario del paciente para que no tolere las células cancerígenas y las destruya. La incorporación de estos primeros medicamentos inmunoterápicos ha permitido avances espectaculares en algunos tipos tumores. Así por ejemplo en los melanomas muy extendidos, con gran número de metástasis incluso cerebrales, con inmunoterapia se logran supervivencias a largo plazo de más del 60 por ciento de los pacientes cuando estos pacientes era excepcional que viviesen más de un año antes de la llegada de la inmunoterapia.

Pero la eficacia de la inmunoterapia que actualmente utilizamos es muy variable según el tipo de tumor. Es muy buena en tumores como el melanoma o los tumores con “inestabilidad de microsatélites” (una característica molecular que tienen un pequeño porcentaje de tumores de distintas localizaciones). Sin embargo, en otros muchos tumores como los de pulmón, esófago-gástricos, de cabeza y cuello, urológicos, algunos de mama etc… aunque la inmunoterapia ha permitido avanzar, este avance es mucho más discreto o beneficia sólo a algunos subgrupos de pacientes. Y también hay cánceres como los de próstata, el de páncreas o el cáncer colorectal que no tiene inestabilidad de microsatélites en los que la inmunoterapia actual aún no aporta nada. La buena noticia es que el potencial de la inmunoterapia antitumoral es enorme y la inmunoterapia actual tan solo actúa sobre una mínima parte de este potencial. Es mucho lo que aún se puede avanzar y actualmente se están realizado en el mundo más de 1.000 ensayos clínicos que exploran nuevas modalidades de inmunoterapia, más activas y que actúan sobre más tumores, y en Santander estamos participando en más de 40 de estos ensayos. Tenemos muchas esperanzas depositadas en esta investigación que muy posiblemente mejorarán de forma sustancial la supervivencia de cada vez más pacientes

¿Y qué aporta la personalización de los tratamientos?

Además de tener cada vez más mejores tratamientos antitumorales, estos tratamientos son cada vez más personalizados. Cada tumor de cada paciente es distinto y debe ser correctamente caracterizado desde el punto de vista molecular para que podamos hacer el mejor tratamiento posible en ese paciente concreto. Y además el tumor de un paciente cambia a lo largo de su evolución por lo que muy posiblemente la caracterización molecular haya que irla repitiendo a lo largo del tiempo.

Cada vez disponemos de más tecnología para caracterizar molecularmente a los tumores y este diagnóstico molecular del cáncer es esencial para tratar correctamente a los pacientes. Se está también investigando mucho en este aspecto y cada vez el diagnóstico molecular es más fino, más profundo y nos da más datos. A menudo manejar estos datos es ya muy complejo y posiblemente en el futuro nos pueda ayudar la inteligencia artificial (esto ya se está investigando)

¿Son útiles para los pacientes con cáncer los ensayos clínicos?

Mucho. No sólo son útiles para la sociedad pues son la única manera de avanzar en el tratamiento del cáncer y de lograr que los avances en la ciencia básica se conviertan en beneficio para los pacientes, sino que además el propio paciente que participa en ensayos clínicos puede beneficiarse de estos nuevos tratamientos mucho antes de que estos tratamientos estén disponibles fuera del ensayo. Hay que tener en cuenta que cuando se desarrolla un medicamento nuevo frente al cáncer este proceso dura muchos años. Desde la primera fase del estudio de un nuevo medicamento en el laboratorio hasta el inicio de su uso en pacientes dentro de ensayo clínico suelen pasar entre 3 y 5 años, y desde el inicio de los ensayos clínicos hasta que se completa todo el desarrollo (Fases I, II y III) y pasan a estar disponibles para el uso cotidiano pueden pasar otros 5-10 años más. Durante todos esos años en los que el medicamento está aún en fase de investigación, sólo es posible recibirlos dentro del ensayo clínico y a menudo esta es la mejor opción terapéutica que podemos ofrecer al paciente

-¿Y con respecto a la esperada protonterapia?    

La protonterapia es una modalidad de radioterapia menos invasiva y por tanto menos tóxica que es la mejor opción terapéutica en algunos cánceres, no muchos. Es muy interesante incorporarla pero no podemos exagerar su utilidad. Realmente va a ser un tratamiento esencial para un pequeño grupo de pacientes pero no va a significar un aumento significativo en el número de curaciones del global de los pacientes con cáncer. Es una opción terapéutica más pero ni es la única ni es la más importante. Debemos ofrecer un tratamiento completo y en el que se desarrollen de forma equilibrada las distintas opciones terapéuticas. No podemos ser punteros en algunas cosas y dejar sin atender al resto. Es muy importante ofrecer un diagnóstico anatomo-patológico y molecualr adecuado, una radiología suficiente, un buen servicio de medicina nuclear y de análisis clínicos, potenciar los tratamientos quirúrgicos y también los tratamientos con medicamentos. En la actualidad, en Cantabria hay 3.800 pacientes que se diagnostican de cáncer al año y 2000 de estos pacientes serán atendidos en el Servicio de Oncología Médica del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla donde recibirán tratamientos con medicamentos antitumorales, que van a jugar un papel fundamental en su supervivencia y calidad de vida. Está claro que si tenemos protonterapia pero no tenemos un servicio de oncología potente, estaremos haciendo una oferta de tratamiento desequilibrada .

-Entonces ¿habría que reforzar el Servicio de Oncología?

Hay que hacer un apoyo equilibrado para combatir el cáncer, la verdad es que estamos muy justos, y deberíamos tener un hospital de día más grande. Necesitamos algo más de esfuerzo y apoyo institucional porque estamos muy sobrecargados asistencialmente y hasta con un espacio físico reducido.

Con la pandemia no se ha parado pero a costa del esfuerzo de los profesionales, y ese esfuerzo le hacemos encantados pero entendemos peor otras cosas, como la falta de espacio físico, por ejemplo.

Tenemos un equipo de gente joven con prestigio a nivel internacional, muchos ensayos clínicos de gran calidad y muchas oportunidades para ofrecer a los pacientes. Llevamos muchos años de trabajo y podemos ofrecer los tratamientos más punteros del mundo. Varios miembros de nuestro servicio han estado en el pasado en centros oncológicos de gran prestigio internacional y podemos asegurar que la mayoría de los tratamientos más punteros, podemos ofrecerlos en Valdecilla, ya sea dentro de un ensayo clínico o como tratamiento convencional. Somos referencia en el norte de España como centro con una potente investigación clínica y nos son remitidos muchos pacientes para su tratamiento.

-¿Qué es lo más urgente que necesita el Servicio?

Pues, por ejemplo, es incomprensible que no tengamos guardias de oncología, lo estamos pidiendo hace tiempo y su costo no es elevado. Creo que es algo necesario y espero que pronto será una realidad. Posiblemente su implantación se ha demorado por la pandemia. También es esencial una ampliación del Hospital de Día Médico y del área de consultas externas pues ambos están enormemente masificados

-¿Cuántos médicos formáis el equipo oncológico de Cantabria?

Somos 14 oncologos médicos en Valdecilla y 3 en Sierrallana, es decir, 17 en total en Cantabria. Trabajamos en equipo y tenemos “Oncología en red”, una herramienta para dar equidad a todos los pacientes de Cantabria. Se protocoliza todo y se hacen sesiones multidisciplinares conjuntas entre los Hospitales de Valdecilla, Sierrallana y Laredo.

Pero somos pocos profesionales y los hospitales que están apostando por ser centros de excelencia deben estar dotados con más oncólogos, hay que apostar por apoyar y por retener el talento cuidando a los buenos profesionales para que no se vayan.

Realmente pienso que en Cantabria existe la voluntad de ofrecer una atención de excelencia a los pacientes con cáncer y la incorporación de la protonterapia va en esa línea. Pero también creo que es esencial apostar por las otras herramientas diagnósticas y terapéuticas y reforzarlas para que la atención a los pacientes sea completa y equilibrada. Posiblemente la pandemia de coronavirus haya retrasado la adopción de medidas que vayan en esta dirección, pero el cáncer sigue ahí y creo que sigue siendo prioritaria su adecuada atención.