La Jefa del Servicio de Endocrinología, Diabetes y Nutrición de Valdecilla, Coral Montalbán, analiza la realidad de las enfermedades del tiroides en la actualidad 

La doctora Coral Montalbán estudió Medicina en Universidad  de Cantabria y se formó  como MIR de Endocrinología y Nutrición en el Hospital  Universitario Marqués de Valdecilla donde,  en la actualidad,  trabaja como endocrinóloga y Jefa del Servicio de Endocrinología, Diabetes y Nutrición.  En esta entrevista para el COM Cantabria con motivo  del Día Mundial de la Tiroides, que se celebra el 25 de mayo,  esta especialista repasa las enfermedades que más afectan a esta glándula y sus  tratamientos.

-Este mes se celebra el Día Mundial del Tiroides, una glándula determinante en el organismo que cuando no funciona bien genera patologías ¿Qué puede ocurrir en este caso?

Podemos distinguir 2 tipos de patología tiroidea: la funcional, hipotiroidismo e hipertiroidismo, y la estructural, bocio nodular y el cáncer de tiroides. Las manifestaciones tanto del hipo como del hipertiroidismo afectan a todos los sistemas del organismo, y la severidad va a depender del grado de disfunción hormonal. Sería largo enumerar los síntomas asociados a estas enfermedades ya que tenemos receptores a las hormonas tiroideas prácticamente en todos los órganos. En el caso del hipotiroidismo los síntomas de astenia, dificultad de concentración, intolerancia al frío, apatía y estreñimiento pueden ser los más
característicos,  y en el hipertiroidismo la presencia de irritabilidad, nerviosismo, insomnio y alteraciones del ritmo cardíaco definen con frecuencia la aparición del cuadro.

La mayoría de los pacientes tienen sintomatología no grave al ser detectados en situaciones leves o subclínicas. En casos severos y no detectados puede resultar letal.

De forma genérica tiene efectos a nivel de morbilidad cardiovascular, mortalidad y afecta de forma importante a la calidad de vida. Los nódulos en el tiroides normalmente no presentan ninguna sintomatología concreta, y lo fundamental es descartar una neoplasia, que ocurre en el 4-7 % de los casos. En un reducido número de pacientes los nódulos son de gran tamaño y ocasionan síntomas locales como disfonía, disfagia, disnea, que pueden precisar soluciones quirúrgicas. En más raras ocasiones, el bocio nodular se acompaña de disfunción hormonal, generalmente hipertiroidismo.

-Y ¿a qué tanto por ciento de la población afecta esta disfunción?

En España, tenemos datos recientes que muestran que una gran proporción de la población adulta de nuestro país (9,1%) padece hipotiroidismo. El hipertiroidismo es menos frecuente, hablamos de 1,5 % de la población.

Respecto a la patología nodular tiroidea, la prevalencia es muy elevada  estimándose en un 50% tras la realización de ecografías o en autopsias, aunque sólo es del  3 al 7% cuando se detectan por palpación. Muchas veces se identifican en el curso de otras exploraciones: en eco-Doppler de vasos cervicales (1-5%), TAC y RMN de cuello (3-16%) y tomografía por emisión de positrones (PET, 1-3%). La gran mayoría de estos nódulos que se detectan de
forma fortuita (llamados incidentalomas) son benignos. El cáncer de tiroides es la neoplasia endocrina más frecuente y supone cerca del 2% de todos los cánceres. Tiene buen pronóstico con   supervivencias superiores al 90% a los 10 años. No obstante, un pequeño porcentaje de casos (5-10%), sufre una disferenciación celular que le confiere una mayor agresividad y reduce la supervivencia a menos del 10 %.

Es una patología que en todo su espectro afecta más a las mujeres que a los hombres. Esto se debe a que las enfermedades tiroideas en un alto porcentaje están ligadas a alteraciones autoinmunes que de forma global afectan más a la población femenina, también existe una base genética y las fluctuaciones hormonales a lo largo de la vida de la mujer también influyen en ello.

-¿Se pueden prevenir las patologías vinculadas al tiroides? 

No hay ningún tratamiento que prevenga la patología tiroidea, aunque debe seguirse una dieta apropiada en yodo ya que su deficiencia es un nicho para una mayor prevalencia del hipotiroidismo. Se aconseja utilizar sal yodada.

Además, la influencia de determinados alimentos puede condicionar un ligero aumento
de la incidencia de hipotiroidismo , como un consumo exagerado de soja o derivados.

En los últimos años la comunidad científica estudia los disruptores endocrinos, sustancias químicas que ingerimos en muchas formas y la posibilidad de influir negativamente en la función tiroidea. Son sustancias que nos llegan de diferentes formas : metales que se acumulan en determinados animales que consumimos, plaguicidas, fenoles presentes en envases alimenticios, parabenos que forman parte de productos estéticos, …. Se llaman disruptores endocrinos porque simulan la acción de nuestras hormonas, y bloquean los
receptores celulares de las hormonas impidiendo que actúen de forma normal. Podrían afectar sobre todo a personas en situación más vulnerable a padecer algún tipo de patología tiroidea.

-Valdecilla es líder en el abordaje de muchas patologías, ¿también en las relacionadas con el tiroides?

La patología tiroidea es una de las principales áreas de trabajo de nuestro Servicio. Alrededor del 30 % de los pacientes de nuestras consultas lo hacen por alguno de los motivos antes enumerados.

Enumero algunos de los escenarios clínicos en los que hemos realizado esfuerzos para liderar y tratar con excelencia a pacientes con esta patología. Disponemos de varias consultas monográficas y de protocolos de colaboración con diversos servicios, así como protocolos vigentes para el abordaje en Atención Primaria y derivación a Endocrinología del hipotiroidismo, hipertiroidismo, bocio nodular y disfunción tiroidea en el embarazo.
También existe una consulta específica que atiende de forma preferente a las mujeres con patología tiroidea en gestación, y tenemos relación directa con la Unidad de Reproducción Asistida para tratar a cualquier paciente que lo precise antes o durante el tratamiento.

Asimismo el abordaje del nódulo tiroideo se realiza en consultas de alta resolución en la que se valoran las características radiológicas, la analítica y de forma personalizada se realiza punción del nódulo para extraer muestra para diagnóstico citológico que definirá la actitud terapéutica. Sesiones mensuales multidisciplinares con los cirujanos expertos en la materia ayudan a la toma de decisiones de los casos más complicados o con dudas.

En los últimos años, algunos nódulos tiroideos seleccionados se pueden tratar con tratamientos mínimamente invasivos con terapias ablativas. Estos procedimientos permiten controlar el tamaño de los nódulos benignos sin necesidad de cirugía. Tras seleccionar a determinados pacientes de nuestra consulta de “Nódulo Tiroideo” en el Servicio de Radiología realizan estos tratamientos. Y  para ese grupo de pacientes con cáncer de tiroides de peor pronóstico, en los que se precisa un seguimiento más especializado y relacionado con especialidades como oncología,  en el organigrama del Servicio se ha establecido también una consulta de cáncer de tiroides.

Existen algunas patologías tiroideas que tienen una base genética, y en este campo  disponemos de facultativos que ante esta sospecha se solicitan estudios para confirmarlo .

-Y  ¿en qué medida afecta el infradiagnóstico a estas patologías? 

La enfermedad tiroidea es de diagnóstico sencillo, y no existen recomendaciones de las Sociedades Científicas sobre la necesidad de realizar cribados sistemáticos a la población. Existen dos excepciones: los neonatos y
en las mujeres embarazadas.

La prevalencia de hipotiroidismo congénito no es muy elevada , 1 de cada 3.000 nacimientos, pero los efectos irreversibles sobre el desarrollo cognitivo del recién nacido justifica su cribado neonatal sistemático.

Un papel preventivo de los casos graves, tanto de hipertiroidismo como del hipotiroidismo, que tiene un efecto importante en la salud, es identificar a los individuos que tienen más probabilidad de enfermedad tiroidea.

Por otra parte, las enfermedades de la glándula tiroidea,  como hemos comentado,  tienen un elevado impacto en la salud femenina. Repercuten de forma directa en problemas de fertilidad, alteraciones del ciclo menstrual, complicaciones en el embarazo e incluso condicionar la salud del recién nacido si existe una
disfunción tiroidea no detectada o mal tratada en la gestación. En casos de mujeres con cualquiera de estas disfunciones debe descartarse y tratarse

Hay otros grupos de pacientes susceptibles de disfunción tiroidea, los  sometidos a cirugía o radioterapia cervical pueden incluso años después del tratamiento sufrir de disfunción tiroidea y debe monitorizarse.
Determinados fármacos tienen también la capacidad de inducir disfunción endocrina y debe tenerse en cuenta ( antiarrítmicos, quimioterapia, contrastes yodados, anti-psicóticos….).

¿Hay que alertar a los médicos de AP y a la población?  

Realmente,  creo que los médicos de Atención Primaria, por la prevalencia de estas patologías,  tienen criterio y experiencia para el abordaje adecuado de tratamiento y despistaje de personas con patología tiroidea.

Pero, con el motivo de la celebración del Día Mundial del Tiroides, quisiera reclamar atención a los facultativos que habitualmente tratamos a pacientes con estas patologías, la importancia del tratamiento personalizado, de investigar en el conocimiento de la patología subyacente, de  saber que hay casos
de disfunción subclínica, transitoria o secundaria a fármacos, que puede no precisar tratamiento sino observación. La levotiroxina es uno de los tratamientos más recetados en el mundo, y debe prescribirse con rigor.

Los pacientes con patología tiroidea tienen en ocasiones síntomas muy inespecíficos, el hipotiroidismo es un gran simulador, pues su sintomatología puede ser muy inespecífica, en ocasiones sus síntomas son mentales o
emocionales con y por lo tanto los facultativos deben sospecharlo en casos de depresión , astenia , fatiga.

Por último, en los ancianos el hipertiroidismo se presenta con menos síntomas que los pacientes jóvenes, pero son más proclives a desarrollar complicaciones cardiológicas. En pacientes ancianos, la clínica puede estar enmascarada, con inhibición psicomotriz, que puede ser confundido con una depresión.

En cuanto a los pacientes, deben confiar en que las patologías tiroideas tienen un abordaje diagnóstico sencillo en comparación con otras enfermedades, pues no requieren pruebas complejas y en general con analíticas de sangre y ecografía cervical que no se precisa en todos los casos, junto con una exhaustiva anamnesis, y exploración física, suele ser suficiente para alcanzar un diagnóstico y estimar el pronóstico de la patología. Asimismo,  el tratamiento médico, cuando es necesario,   suele ser bien tolerado y consigue mejorar la
sintomatología y evitar las complicaciones a largo plazo de la enfermedad. La patología maligna es muy poco prevalente y puede detectarse con un adecuado enfoque. Con lo cual, pese a la repercusión que tiene en la salud cuando no se trata o identifica, no es una patología oculta, pues la analítica o la ecografía cervical
nos informan de su presencia.

Respecto a la personas que a pesar del tratamiento no consiguen mejorar sus síntomas, descrito en aproximadamente un 10 % de los afectos de hipotiroidismo, hay que decir que hay estudios en marcha con nuevos preparados de hormona tiroidea que pueden suplir estas deficiencias.