El neumólogo del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Miguel Zabaleta, repasa la evolución de esta enfermedad que hasta la llegada del Covid era la primera causa de mortalidad por un agente infeccioso

El doctor Miguel Zabaleta Murguiondo estudió Medicina en la Universidad de Navarra, se formó en Neumología en Valdecilla y, posteriormente, se trasladó al hospital de Laredo donde trabajó desde 1992 hasta 2015, año en el que regresó a Valdecilla. Actualmente, desarrolla su actividad asistencial en una consulta externa general con especial dedicación a consultas de diagnóstico rápido de cáncer de pulmón. En esta entrevista para el Colegio de Médicos de Cantabria con motivo del Día Mundial contra la Tuberculosis, este neumólogo repasa la prevalencia actual de la enfermedad, sus causas y tratamientos.

-Hace unos días celebramos el Día Mundial contra la Tuberculosis, una enfermedad que ha registrado repuntes en los últimos años ¿también ha aumentado su prevalencia en Valdecilla?

La TBC es una enfermedad que nos acompaña desde hace milenios. Hasta la llegada de la COVID 19 la TBC era la primera causa de mortalidad por un agente infeccioso, y en 2019 ocupaba el puesto número 13 en el listado de causas de mortalidad. La evolución epidemiológica de la enfermedad está íntimamente relacionada con las condiciones socio sanitarias, nivel de pobreza y con el VIH no tratado. La asociación TB-desarrollo económico se refleja en la evolución de la enfermedad en los países europeos y Norteamérica, en los que incidencia de TB comenzó a descender desde antes de la aparición de los tratamientos tuberculostáticos en relación con las mejoras sociales desde finales del siglo XIX – inicios del XX.

La OMS estima que en 2021 hubo 10.6 millones de nuevos enfermos, con una tasa de 135 casos:10⁵ habitantes. La mayoría de casos se dan en el sureste de Asia (India y Pakistán) que representa el 45% del total y en África con el 23% (en Sudáfrica el 50% de los casos se asocian a VIH), Europa sólo supone el 2.2% del total de enfermos, con una tasa de 25 casos: 10⁵. En España se notificaron 3.754 enfermos, con una tasa de incidencia de 7,61: 10⁵ habitantes, y en Cantabria tuvimos 35 casos con tasa de 6: 10⁵ hab.

Desde 2003, cuando se alcanzó el punto máximo de casos a nivel mundial, la tendencia es a la baja progresivamente, con algunas fluctuaciones entre los distintos años. En el periodo de 2015 a 2020 ha disminuido un 2% anual a nivel global, y en España hemos llegado a una reducción anual del 6% descendiendo un 26.5% en ese periodo. Cantabria ha bajado un 35%.

No obstante, estos datos están lejos del objetivo fijado por la OMS en su estrategia de erradicación de la TB que pretendía alcanzar una reducción en la tasa de incidencia global del 20% para ese periodo 2015-20 y del 90% para 2035.

La pandemia de la COVID-19 ha interferido aún más en la lucha contra la TB por la práctica paralización de los programas de control de la TB, especialmente en los países más desfavorecidos. Esto ha llevado a retrasos en el diagnóstico y en el inicio del tratamiento, con el consiguiente aumento de la transmisión de la enfermedad en la comunidad. En 2021 la tasa de incidencia global ha aumentado un 4,5%. En España, sin embargo, se redujo un 2,2% respecto al 2020.

-¿Es la tuberculosis una enfermedad  grave o difícil de tratar en la actualidad?, supongo que los tratamientos hayan evolucionado muchísimo…..

La TB es una enfermedad con una letalidad del 50% si no se trata. Actualmente la mortalidad se asocia principalmente al VIH-SIDA. El tratamiento estándar no reviste especial complicación. Son fármacos que empleamos desde los años 60-70 y la pauta de tratamiento estándar no ha variado desde entonces. Es fundamental concienciar al enfermo de la importancia de su colaboración comprometiéndose en el cumplimiento. Hay que informarle de que el tratamiento va a ser largo, que combina varios fármacos, y que puede tener molestias menores que hay que aguantar. Un buen cumplimiento es fundamental para evitar fracasos y principalmente evitar el desarrollo de resistencias.

Actualmente la TB resistente a los tuberculostáticos de primera línea es otro de los problemas en la lucha contra la TB.  Se estima que a nivel mundial el 3.6% de los enfermos tiene resistencia a rifampicina e isoniacida (TB-MDR). Los países con mayores tasas de resistencias corresponden a India, Mongolia, Repúblicas ex soviéticas, Perú. Actualmente disponemos de nuevos fármacos, alguno específico para la TB como bedaquilina, y otros antibióticos de uso común, como las fluoroquinolonas o linezolid. La combinación de estos tres fármacos junto con otros complementarios ha permitido acortar el tratamiento de estas TB-MDR a 6-9 meses, cuando previamente tenían que hacer tratamientos de hasta 2 años.

-Y ¿Cuál es el perfil habitual de los pacientes con esta patología?

No hay un perfil concreto. Por los datos epidemiológicos a nivel de España podemos predominan los varones, con una relación hombre/mujer es de 1.7. Los rangos de edad más frecuentes son los de 75-84 a y 35-44 a. El 38% son enfermos nacidos fuera de España y en estos casos tienden a ser más jóvenes, entre 25-34 años. En el 70% de los casos tiene TB pulmonar y entorno al 28% tienen enfermedad extra pulmonar. El 48% no presenta factores de riesgo asociados. El 6.5% de los casos son VIH positivos y el 1,4% tienen resistencia a rifampicina e isoniacida.

–¿Se puede prevenir la tuberculosis?

Para prevenir la TB hay que detectar a los infectados que no han desarrollado la enfermedad, lo que llamamos infección latente TB. La OMS estima que el 22% de la población mundial está infectada por TB. Si tratásemos a toda la población infectada evitaríamos el desarrollo de enfermedad TB, pudiendo llegar a erradicar la enfermedad. Como esta medida es poco factible, seleccionamos a los candidatos al tratamiento según el perfil de riesgo de desarrollar enfermedad.  El riesgo de enfermar es mayor en los dos años posteriores al contagio. Este es uno de los motivos principales por los que hay que iniciar tratamiento profiláctico a los contactos estrechos de los enfermos contagiosos. Actualmente disponemos de dos métodos para conocer la situación de infección latente TB: el método clásico de la prueba de Mantoux y el test IGRA-TB. El tratamiento clásico de la ILTB ha sido la toma de isoniacida durante 6 a 9 meses. Actualmente, las guías recomiendan el empleo de rifampicina durante 4 meses, lo que puede mejorar el cumplimiento y resulta menos hepatotóxica.

-Para terminar, Valdecilla es un hospital líder en algunas especialidades, ¿también lo es en Neumología?  

El servicio de Neumología de Valdecilla ha sido considerado mejor servicio de Neumología de España en los últimos dos años (Best in Class 2021 y 2022). En estos momentos es centro de referencia de trasplante pulmonar y cuenta con unidades acreditadas en fibrosis pulmonar, hipertensión pulmonar, EPOC, asma grave, alteraciones respiratorias del sueño y ventilación no invasiva, y en fibrosis quística del adulto. Además del trabajo clínico se viene realizando una importante actividad docente e investigadora.