Estudio FAMECAN

Nombre:

Apellidos:

Sexo: Masculino Femenino

Peso (Kg):

Edad:

Talla(cm):

1. Indique de los siguientes factores de riesgo cuales presenta y si toma medicación para ello:

2. ¿Es fumador o lo ha sido? Sí No

Nº de cigarrillos diarios

Nº años que lleva sin fumar

3. ¿Bebe alcohol habitualmente? Sí No

En caso afirmativo indique un nº consumiciones diarias

4. ¿Hace ejercicio regularmente? Sí No

Indique nº de días que realiza ejercicio a la semana

5. ¿Padece usted o ha padecido alguna de las siguientes patologías?

6. ¿Ha sido diagnosticado de fibrilación auricular (FA)?

7. ¿Ha sido intervenido de algún problema cardíaco o vascular? Especifique el motivo

8. ¿Toma algún anticoagulante (ej. Sintrom)? Sí No

Motivo anticoagulación

9. ¿Toma algún antiagregante (ej. Adiro)? Sí No

Motivo antiagregación

10. ¿Ha tenido alguna hemorragia importante a lo largo de su vida? Sí No